LA OPINION DEL EXPERTO

 

Referencia: Jacob J et al. Predicción de la mortalidad a muy corto plazo de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica agudizada: Escala EAHFE-3D. Med Intensiva. 2015. doi: 10.1016/j.medin.2015.07.013


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Comentarios:

  • Hasta la fecha, la mayoría de los estudios que se han desarrollado para crear escalas de estratificación del riesgo, en los pacientes atendidos por un episodio de insuficiencia cardiaca aguda (ICA), se han centrado en la mortalidad hospitalaria o bien en la mortalidad a medio (30 o 60 días generalmente).
  •  En los servicios de urgencias (SU) la necesidad de escalas pronosticas en la insuficiencia cardiaca crónica agudizada para detectar la mortalidad precoz es fundamental.
  •  Nuestro grupo utilizó el registro EAHFE que  incluye 6.597 pacientes con ICA de 34 SU españoles entre 2007 y 2014. La variable a estudio fue la mortalidad a los 3 días. Se creó una escala pronostica (escala EAHFE-3D) con los resultados del estudio multivariante en función del peso de la OR.
  • La escala fue validada utilizando una cohorte de pacientes incluidos en 2014 (n=2.957). Se analizaron 3.640 pacientes (102 muertos a los 3 días, 2,8%) en la cohorte de derivación. La escala final contiene las siguientes variables (máximo: 165 puntos): edad ≥ 75 años (30 puntos) NYHA basal III -IV (15 puntos) presión arterial sistólica < 110 mmHg (20 puntos) saturación de O2 < 90% (30 puntos), hiponatremia (20 puntos) tratamiento inotropo o vasopresor (30 puntos) y necesidad de ventilación mecánica no invasiva (20 puntos), con un área bajo la curva ROC de 0.80 (95% IC: 0.76-0.84; p<0.001). La cohorte de validación incluye 2.957 pacientes (66 muertos a los 3 días, 2.2%) y la escala obtiene un área bajo la curva ROC de 0.76 (95% IC: 0,70-0,82; p<0.001). Los grupos fueron: muy bajo riesgo 0-20 puntos, bajo riesgo 21-40, riesgo intermedio 41-60 puntos, alto riesgo 61-80 puntos y muy alto riesgo > 80 puntos, con una mortalidad (cohorte de derivación/validación) de 0/0.5%, 0.8/1.0%, 2.9/2.8%, 5.5/5.8% y 12.7/22.4% respectivamente.

 

   Nuestra conclusión final es que la escala EAHFE-3D:

  •  puede ser de ayuda para estratificar el pronóstico dentro de las 72 horas.
  • permite identificar por encima de los 60 puntos pacientes de alto y muy alto riesgo (mortalidades a los 3 días del 5,5 y el 12,7% respectivamente), que son los pacientes que deberían ser asumidos en las áreas de críticos, semi-críticos o de mayor monitorización.
  •  los pacientes con baja mortalidad se podrían beneficiar de alta domiciliaria precoz.
  •  nos puede ser de ayuda a la hora de decidir de forma individual la ubicación final en la unidad más adecuada.

Autor: Javier Jacob y Pere Llorens. Grupo ICA-SEMES

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Referencia: Thiele H , Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S; Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 Mar 1. pii: ehv051.
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Comentarios:

  •  El shock cardiogénico sigue teniendo una elevada mortalidad, pese a que ha pasado de un 80% a un 40% en las últimas décadas.
  •  Su principal causa es el síndrome coronario agudo, siendo la causa principal de muerte en estos pacientes. La revascularización precoz es la única intervención que ha demostrado una mejoría en la supervivencia clara (IB).
  •  El vasopresor recomendado es la noradrenalina (IIb/B), siendo el objetivo una presión arterial media de 65-70 mmHg. Su uso debe limitarse a la mayor brevedad y dosis más baja posible.
  •  El inotropo recomendado es la dobutamina, que se puede administrar simultáneamente con noradrenalina en un intento de mejorar la contractilidad cardíaca (IIa/C).
  •  El balón de contra pulsación aórtico se recomienda en caso de complicaciones mecánicas asociadas (IIa/C), hasta que estas se puedan corregir.
  •  Los dispositivos mecánicos percutáneos a corto plazo están indicados en el paciente con disfunción miocárdica que no se estabiliza con inotropos, vasopresores ni fluidos (IIb/C). Los dispositivos en los que se tiene más experiencia    son el TandemHeartTM y el Impella®.

Autor: Javier Jacob. Grupo ICA-SEMES

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Referencia: Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, Al-Mohammad A, Cowie MR, McMurray JJ, Mant J; NICE Guideline Development Group for Acute Heart Failure.The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ. 2015. doi: 10.1136/bmj.h910.
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Comentarios:

  • Más evidencia a favor sobre la necesidad de implantar la determinación de los péptidos natriuréticos en los servicios de urgencias.
  • Los péptidos tienen un alto valor predictivo negativo. Un valor negativo descarta con muy alta probabilidad el diagnóstico.
  • Su especificidad es variable y precisa pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico (ecocardiograma)
  • Su uso en urgencias mejora la detección de insuficiencia cardíaca aguda.
  • Añadir que las últimas guías americanas – AHA 2014- para el manejo de la ICA, lo consideran una indicación IA para realizar en los servicios de urgencias por su valor diagnóstico y pronóstico.

Autor: Pere Llorens. Grupo ICA-SEMES